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IDENTIFICADOR DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE / QUEJANTE
Persona Natural
Persona Jurídica
Nombres y Apellidos:
Doc. Identidad:
DNI
RUC
Carnet de Extranjería
Razón Social:
N. Documento:
Departamento:
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AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Provincia:
Distrito:
Correo electrónico:
Fecha de incidente:
Monto del bien o servicio:
N° de guía o tracking:
MANIFIESTO DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE / QUEJANTE
Tipo
Queja
Reclamo
Bien Contratado
Producto
Servicio
Comprobante de Pago:
FACTURA
BOLETA
RECIBO
SIN COMPROBANTE
N° de Comprobante:
Sede/Sucursal:
Ninguno
Sede Principal
AÉREO
PAITA
AREQUIPA
aa
bb
cc
dd
ee
Detalle del Producto o Servicio
Detalle de la Reclamación o Queja
Declaro ser el titular del contenido del presente formulario, manifestando bajo declaración jurada los hechos descritos en él.
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